步步推進，層層落實——為沙雅中醫病歷質控助力

　　病歷質量是醫療服務的基礎，規范病歷書寫，提高病歷質量，加強病歷質控是必要手段。沙雅縣人民醫院中醫片區涉及中醫科、中醫康復科、中醫婦科、中醫皮膚科以及康復醫學科5個科室，區別于西醫臨床各科室，中醫相關科室診療更為繁瑣，病歷書寫要求更為復雜，需要同時兼顧中西醫兩個方面的內容，如何規范？這對各科室醫護人員還是帶來不少困難。桐鄉市中醫醫院派出的援疆醫生繆曉明，作為桐鄉市中醫質控中心秘書，在初步了解當地中醫質控困局之后，采用步步推進，層層落實的策略，為不斷提高沙雅中醫病歷質控助力。

　　一.檢查歸檔，了解現狀

　　2020年9月中旬，由嘉興援疆醫療隊組成的病歷質控團隊，依據《沙雅縣人民醫院病歷質控檢查標準》，展開了一次病歷質控行活動，按照病歷完整性、書寫及時性、內容準確性、診療知情同意及核心制度、病歷內涵質量等方面對病歷進行全面評估，繆曉明作為唯一一名中醫援疆專家，對中醫片區所有科室病歷進行逐步評估，對檢查中出現的不規范的地方進行逐條匯總并及時反饋至各科室，要求科室根據檢查結果積極整改，經過一周時間，對歸檔病歷的檢查，讓繆曉明看到了病歷書寫過程中，中醫相關內容仍存在不少缺失。

　　二．三級查房，臨床指導

　　病歷書寫作為臨床質控的最重要體現，一定要在平時打好基礎，在真正接診患者后，才能打開思路，豐富內涵，書寫有效，不至于遺漏，繆曉明醫生深知這是一個漫長的臨床學習的過程，在了解了病歷相關問題點后，除了指出病歷書寫不足之處，要求住院醫生及時修正之外，從源頭抓起，10月開始，根據沙雅縣人民醫院安排，為中醫片區中醫科、中醫婦科、康復醫學科等多個科室每周進行一次三級查房。按照中醫查房的要求，對各科室各級醫生進行規范性查房培訓，而通過三級查房，就能很好的了解到住院醫師需要解決的問題，并通過實實在在的病人，進行臨床思維訓練。查房中既要進行西醫臨床的各項查體診療，更要突出中醫望聞問切四診的運用，通過四診收集到的臨床資料，進行歸納，并能進行準確的辨證論治，這樣的中醫思維不斷強化，反饋到病歷書寫，提高病歷內涵，從根本上強化質控要求。

　　三．遠程連線，質控講座

　　在整個中醫片區醫護人員初步建立中醫臨床思維之后，需要進一步提高大家對中醫病歷質控認識，11月初，繆曉明通過與后方積極溝通聯系，邀請桐鄉市中醫醫院質控辦羅培主任為沙雅縣人民醫院中醫片區進行規范化中醫病歷書寫及質控需要的注意點，特別是中醫相關操作記錄進行全面講解與分析，片區各科主任帶領科內醫護人員積極參加講座學習，經過面對面的交流，很多不明白的東西也更加清晰了。

　　四．病種管理，規范診療

　　在臨床實際工作管理中，繆曉明發現，科室內不同醫生在對相同疾病的基本診療存在較大的認識差異，導致病歷書寫，臨床用藥不夠規范，為解決這個問題，在科室病房住院病歷中，挑選常見的幾個病種，根據中西醫目前最新的指南，進行中西醫各項診療規范化管理。通過查尋資料，翻閱教材，讓科內醫生重新復習了一次幾個疾病的診療常規，也了解到目前臨床診治中需要改進的地方。經過兩個多月的整理，中醫科十個常見病種規范化治療流程躍然紙上，再通過制定的診療方案對全科分批分次反復進行規范化培訓，針對西醫部分真正從根源上糾正老方法老思維，不斷更新知識，針對中醫部分強化中醫辨證分析，中醫鑒別等書寫，加強對中醫古籍學習，對能切實提高療效的內服外用方法分證型進行歸類，做到加減有度，真正做到因人而異，因證施治的目標。

　　通過三個多月的中醫序貫質控，在片區各中醫類科室醫務人員的積極支持下，繆曉明采用步步推進，層層落實的務實方案，使沙雅縣人民醫院中醫病歷書寫得到了大步提升，在全院各科病歷質量檢查中也名列前茅，使科室成員深刻理解到規范臨床診療是提高病歷質量的關鍵，以質控促質量，以療效得口碑，深化質控常抓不懈，為打造更好的醫療平臺而努力。